disturbo depressivo maggiore, donna sofferente

Guida alla depressione maggiore

Ad oggi più di 264 milioni di persone nel mondo soffrono di depressione maggiore, il disturbo depressivo più grave, che si prospetta la principale causa di morte prematura e disabilità entro il 2030.1

Sintomi del disturbo depressivo maggiore

Il disturbo si manifesta sotto forma di uno o più episodi (fasi acute), che durano mediamente 6-9 settimane. Per il DSM-5 (la quinta edizione del manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali),2 per la diagnosi è necessario che siano presenti almeno cinque sintomi (è d’obbligo almeno uno fra umore depresso e anedonia) tra:

  • umore depresso per la maggior parte del tempo;
  • anedonia, cioè la perdita d’interesse o di piacere verso le attività quotidiane, per la maggior parte del tempo;
  • perdita di energia o spossatezza;
  • difficoltà di pensiero, scarsa concentrazione o indecisione;
  • variazioni significative dell’appetito o del peso corporeo;
  • agitazione o rallentamento psicomotorio (riferiti da altri);
  • insonnia o ipersonnia;
  • sensi di colpa o di inutilità inappropriati;
  • ricorrenti pensieri di morte, ideazioni o tentativi di suicidio, che purtroppo si concretizzano nel 4% dei pazienti gravemente depressi.3

I sintomi devono essere presenti per la maggior parte del giorno, tutti i giorni, per almeno due settimane, non devono ricondursi all’uso di sostanze o disturbi fisici e devono essere invalidanti.

L’esordio avviene improvvisamente o gradualmente a un’età media di 40 anni ed è più frequente tra le donne, doppiamente colpite rispetto agli uomini (probabilmente a causa del parto, del calo di estrogeni in menopausa o di stress psicosociali differenti).4

Un secondo episodio si presenta in circa la metà di coloro che ne hanno già avuto uno, con gli stessi sintomi del primo. Nei pazienti in cui il disturbo è ricorrente, gli episodi si manifestano con una frequenza media di 1 ogni 4 anni (sebbene ci sia la possibilità che aumentino con l’età); tuttavia, è sufficiente che si verifichi un singolo episodio maniacale o ipomaniacale nel corso della vita per cambiare la diagnosi in disturbo bipolare I o II (per saperne di più, vi rimandiamo alla classificazione del disturbo bipolare).

Cause e sviluppo della depressione maggiore

Da parecchio tempo ci s’interroga sul come e il perché insorga il disturbo depressivo maggiore, ma finora nessuno ha fornito delle risposte univoche e conclusive. Al contrario, sono state avanzate varie ipotesi, a partire da quella monoaminergica nel 1965,5 che prese nell’insieme potrebbero spiegare le complesse basi patologiche del disturbo. Vediamo di cosa si tratta.

1) Ipotesi dei neurotrasmettitori

Secondo l’ipotesi monoaminergica, il deficit funzionale di serotonina, noradrenalina e dopamina (neurotrasmettitori che regolano l’umore, le emozioni, il comportamento e le funzioni cognitive), è responsabile dei sintomi. L’uso degli antidepressivi tradizionali (TCA, SSRI, SNRI), che aumentano i livelli di monoamine, si basa proprio su tale ipotesi.

Gli esami post-mortem dei cervelli umani suggeriscono che anche il surplus di glutamato (il principale neurotrasmettitore eccitatorio) possa contribuire allo sviluppo della depressione causando la perdita delle sinapsi, fondamentali per la comunicazione tra i neuroni. Questo fenomeno (chiamato “eccitotossicità”) è il risultato della disfunzione degli astrociti, cellule di sostegno che rimuovono il glutamato dalle sinapsi.6 A supporto di tale ipotesi, il fatto che il trattamento con SSRI (fluoxetina ed escitalopram) riduce il glutamato nelle donne affette da disturbo depressivo maggiore.7

2) Ipotesi dell’infiammazione e del neurotrofismo

Il danno da radicali liberi (ROS e NOS, rispettivamente specie reattive dell’ossigeno e dell’azoto) e la conseguente neuroinfiammazione favoriscono l’insorgenza della depressione.8 Anche in questo caso sembrano coinvolti gli astrociti disfunzionali, che amplificano i danni liberando più citochine infiammatorie e meno BDNF: il fattore neurotrofico cerebrale necessario per lo sviluppo, la proliferazione e la sopravvivenza dei neuroni. Ciò si traduce nell’atrofia di strutture come l’ippocampo, essenziale per la memoria e l’apprendimento (carenti nei pazienti depressi) nonché per il controllo della risposta allo stress.

Il fatto che il trattamento cronico con la fluoxetina inibisca gli astrociti A1 reattivi,9 rilascianti grandi quantità di citochine infiammatorie, e al contempo stimoli la produzione di BDNF e dunque la neurogenesi,10 supporta queste ipotesi.

3) Ipotesi dello stress

Spesso e volentieri gli episodi si manifestano in seguito a eventi traumatici (come lutti o divorzi) e a problemi sociali, economici o giudiziari, causanti forte stress. L’organismo risponde a questi stimoli producendo il cortisolo, un ormone dalla doppia faccia: se è vero che in un primo momento aiuta ad affrontare le situazioni ostiche, alla lunga può danneggiare l’ippocampo, aumentando il rilascio di glutamato e riducendo il numero degli astrociti, con conseguente comparsa dei sintomi depressivi.11

Le probabilità che lo stress provochi un episodio sono più alte nelle persone con una predisposizione genetica. In particolare, gli studi di associazione sull’intero genoma hanno individuato più di cento marcatori genetici (cioè specifiche sequenze di DNA che aumentano il rischio di ammalarsi) correlati al disturbo.12

Strategie terapeutiche per il disturbo depressivo maggiore

Il trattamento antidepressivo ideale dovrebbe fare regredire i sintomi e prevenire eventuali ricadute/recidive. Secondo i risultati di una metanalisi di 17 studi clinici.13 quest’obiettivo si può raggiungere effettuando la psicoterapia (con o senza antidepressivi) una volta che i sintomi sono andati in remissione grazie alle terapie farmacologiche.

1) Farmaci antidepressivi

In Italia i farmaci più prescritti sono gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) e gli SNRI (inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina),14 più sicuri rispetto ai farmaci di prima generazione come i TCA (antidepressivi triciclici), benché non scevri da rischi (ne abbiamo discusso nell’articolo sugli effetti a lungo termine degli SSRI).

Per i pazienti affetti da depressione resistente, c’è la possibilità di assumere l’esketamina in associazione a un SSRI o a un SNRI. Questo farmaco di ultima generazione – approvato anche nel nostro Paese – aumenta i livelli di BDNF, favorendo la neurogenesi nelle aree cerebrali danneggiate, la remissione dei sintomi depressivi e il mantenimento di tali effetti nel tempo.

2) Stile di vita

Il trattamento del disturbo depressivo maggiore passa anche attraverso uno stile di vita dinamico: lo suggeriscono i risultati di una metanalisi di 49 studi prospettici (266.939 partecipanti, il 47% uomini), che evidenziano un rischio inferiore fra coloro che praticano almeno 45 minuti di attività fisica al giorno.15

Le attività di lunga durata e intensità medio-alta, come la corsa e il ciclismo, sono quelle più indicate perché migliorano le funzioni cognitive – in particolare la memoria di lavoro – oltre all’umore, rispetto allo stretching o altre attività a bassa intensità.16

Consigli di lettura

Se l’articolo vi è piaciuto, leggete anche “l’esercizio fisico protegge il cuore (anche) modificando il cervello“.

Riferimenti bibliografici:
  1. Fiorillo A, Albert U, Dell’Osso B, Pompili M, Sani G, Sampogna G. The clinical utility and relevance in clinical practice of DSM-5 specifiers for major depressive disorder: A Delphi expert consensus study. Compr Psychiatry. 2024 Aug;133:152502. DOI: 10.1016/j.comppsych.2024.152502. Epub 2024 May 20. PMID: 38810371 (PDF);
  2. William Coryell, MD, University of Iowa Carver College of Medicine. Disturbi depressivi, aggiornato al mese di ottebre 2023;
  3. James Morrison. DSM 5 Made Easy. Percorsi alla diagnosi, 2015;
  4. Navneet Bains; Sara Abdijadid. Major depressive disorder. StatPearls, 10 aprile 2023;
  5. Treccani. Dizionario di Medicina (2010). Antidepressivo;
  6. Cui, L., Li, S., Wang, S. et al. Major depressive disorder: hypothesis, mechanism, prevention and treatment. Sig Transduct Target Ther 9, 30 (2024). DOI: 10.1038/s41392-024-01738-y;
  7. Küçükibrahimoğlu E, Saygin MZ, Calişkan M, Kaplan OK, Unsal C, Gören MZ. The change in plasma GABA, glutamine and glutamate levels in fluoxetine- or S-citalopram-treated female patients with major depression. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Jun;65(6):571-7. DOI: 10.1007/s00228-009-0650-7. Epub 2009 Apr 17. PMID: 19373461;
  8. Maes, M., Landucci Bonifacio, K., Morelli, N.R. et al. Major Differences in Neurooxidative and Neuronitrosative Stress Pathways Between Major Depressive Disorder and Types I and II Bipolar Disorder. Mol Neurobiol 56, 141–156 (2019). DOI: 10.1007/s12035-018-1051-7;
  9. Fang, Y., Ding, X., Zhang, Y. et al. Fluoxetine inhibited the activation of A1 reactive astrocyte in a mouse model of major depressive disorder through astrocytic 5-HT2BR/β-arrestin2 pathway. J Neuroinflammation 19, 23 (2022). DOI: 10.1186/s12974-022-02389-y;
  10. Li X, Liang S, Li Z, Li S, Xia M, Verkhratsky A, Li B. Leptin Increases Expression of 5-HT2B Receptors in Astrocytes Thus Enhancing Action of Fluoxetine on the Depressive Behavior Induced by Sleep Deprivation. Front Psychiatry. 2019 Jan 7;9:734. DOI: 10.3389/fpsyt.2018.00734. PMID: 30666218; PMCID: PMC6330762.
  11. Chiba S, Numakawa T, Ninomiya M, Richards MC, Wakabayashi C, Kunugi H. Chronic restraint stress causes anxiety- and depression-like behaviors, downregulates glucocorticoid receptor expression, and attenuates glutamate release induced by brain-derived neurotrophic factor in the prefrontal cortex. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2012 Oct 1;39(1):112-9. DOI: 10.1016/j.pnpbp.2012.05.018. Epub 2012 Jun 1. PMID: 22664354;
  12. Kendall KM, Van Assche E, Andlauer TFM, Choi KW, Luykx JJ, Schulte EC, Lu Y. The genetic basis of major depression. Psychol Med. 2021 Oct;51(13):2217-2230. DOI: 10.1017/S0033291721000441. Epub 2021 Mar 8. PMID: 33682643;
  13. Guidi J, Fava GA. Sequential Combination of Pharmacotherapy and Psychotherapy in Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Mar 1;78(3):261-269. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2020.3650. PMID: 33237285; PMCID: PMC7689568;
  14. “Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2020. Roma: agenzia italiana del farmaco”;
  15. Schuch FB, Vancampfort D, Firth J, Rosenbaum S, Ward PB, Silva ES, Hallgren M, Ponce De Leon A, Dunn AL, Deslandes AC, Fleck MP, Carvalho AF, Stubbs B. Physical Activity and Incident Depression: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Am J Psychiatry. 2018 Jul 1;175(7):631-648. DOI: 10.1176/appi.ajp.2018.17111194. Epub 2018 Apr 25. PMID: 29690792;
  16. Imboden C, Gerber M, Beck J, Holsboer-Trachsler E, Pühse U, Hatzinger M. Aerobic exercise or stretching as add-on to inpatient treatment of depression: Similar antidepressant effects on depressive symptoms and larger effects on working memory for aerobic exercise alone. J Affect Disord. 2020 Nov 1;276:866-876. DOI: 10.1016/j.jad.2020.07.052. Epub 2020 Jul 18. PMID: 32739704.
Crediti fotografici

In apertura, foto di StockSnap da Pixabay.

L’articolo ha uno scopo puramente illustrativo e non sostituisce il rapporto medico-paziente.

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Scritto da:

Jessica Zanza

Giornalista pubblicista, ex collaboratrice de L'Unione Sarda.
Sono cofondatrice e caporedattrice di Inchiostro Virtuale.
Per contattarmi, inviate una mail a: j.zanza@inchiostrovirtuale.it