Pap test: la guida

In questa guida troverete tante informazioni utili sul Pap test: a cosa serve, come si esegue, i risultati, vantaggi e limiti. Seguiteci!

Cosa è il Pap test?

Il Pap test è un importante esame di screening inventato negli anni ’40 dal Dottor Georgios Papanicolaou e introdotto in Italia, nel 1953, dal Dottor Mario Tortora. Più precisamente si tratta di un esame citologico, che consente di rilevare la presenza di eventuali cellule anomale nella porzione inferiore dell’utero (“collo” o “cervice”). Poiché da queste cellule potrebbero svilupparsi dei tumori come il cervicocarcinoma – la seconda causa di morte per cancro nelle donne in tutto il mondo – il test di Papanicolaou è, a tutti gli effetti, una strategia di prevenzione del cancro. 

In cosa consiste?

Il test consiste nell’analizzare al microscopio le cellule della cervice uterina, prelevate e opportunamente trattate prima di essere sottoposte all’esame. Il prelievo viene effettuato dall’ostetrica – attraverso una procedura indolore per la paziente – e può essere riassunto in pochi e semplici passaggi. Li elenchiamo qui di seguito!

Come si esegue il prelievo?

1. La paziente, dopo aver sfilato la biancheria, si sdraia sul lettino con le braccia distese lungo i fianchi, le ginocchia piegate e i talloni poggiati sulle staffe, per rilassare la muscolatura vaginale.
2. Dopodiché, l’ostetrica inserisce lo speculum, uno strumento che serve per dilatare la vagina e prelevare le cellule.
3. Il prelievo consiste nel raschiare le pareti della cervice con una speciale spatolina, che causerà il distacco delle cellule più superficiali. Il tutto dura pochi minuti.

L’immagine, realizzata per il National Cancer Institute, illustra la procedura descritta poc’anzi.

Attenzione, il prelievo NON si può effettuare se:

• sono in corso le mestruazioni o se sono terminate da meno di tre giorni;
• ci sono stati rapporti sessuali negli ultimi due giorni;
• si è fatto uso di creme, ovuli e lavande vaginali, negli ultimi tre giorni.

Il rischio è che si possano inficiare i risultati.

I risultati del Pap test: sigle e significati

Prelevate le cellule, il campione viene spedito in laboratorio per le analisi; i risultati saranno disponibili in poche settimane (massimo un mese) e perverranno alla paziente tramite posta. L’esito viene comunicato attraverso una sigla – che proviene da un sistema di classificazione internazionale, chiamato Bethesda – accompagnata da una breve descrizione.

Le sigle indicano le modificazioni rilevate nei campioni e possono riferirsi alle cellule squamose, che tappezzano le pareti della cervice, o alle cellule ghiandolari, che secernono il muco.

Negativo

L’esame non ha rivelato alcuna anomalia. La paziente viene invitata a ripetere il Pap test a distanza di tre anni, come previsto dal protocollo di screening italiano.

ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)

Sono presenti lievi modificazioni delle cellule squamose, che possono essere associate a condizioni infiammatorie od ormonali come la menopausa, ma non rappresentano un pericolo. In questo caso la paziente dovrà sottoporsi a esami di approfondimento – come la colposcopia e la biopsia – che, con molte probabilità, non rileveranno anomalie preoccupanti.

Colposcopia La colposcopia consiste nell’osservare le pareti della cervice con uno strumento (il colposcopio) che può ingrandire la visione fino a 60 volte, permettendo di confermare o smentire la presenza di lesioni pretumorali suggerite dal Pap test. Biopsia La biopsia consiste nel prelevare un piccolo campione di tessuto dalla cervice, affinché possa essere analizzato al microscopio, per valutare la presenza di lesioni pretumorali.

ASC-H (Atypical Squamous Cells – cannot exclude HSIL)

L’esame rivela modificazioni delle cellule squamose più severe del caso precedente e non si possono escludere quelle di alto grado. Di conseguenza, la paziente dovrà sottoporsi agli esami di approfondimento, per chiarire la natura di queste anomalie.

LGSIL o LSIL o SIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion)

L’esame evidenzia lesioni di basso grado, dette anche displasie lievi o neoplasie intraepiteliali cervicali di grado 1 (CIN1). Si tratta di lesioni molto comuni, caratterizzate dalla presenza di cellule squamose con forma e/o dimensioni anomale, che rappresentano 1/3 di quelle totali.

Generalmente, queste lesioni sono causate dall’HPV o Papillomavirus umano, il patogeno responsabile della più comune infezione sessualmente trasmissibile, ma prevenibile con i vaccini. Per maggiori informazioni, potete leggere l’articolo sull’HPV.

Se gli esami di approfondimento dovessero confermare la presenza delle LGSIL, queste ultime verranno semplicemente tenute sotto controllo, perché potrebbero regredire spontaneamente. La paziente verrà sottoposta a un nuovo Pap test prima dei tre anni, per valutare la situazione e procedere col trattamento qualora non siano regredite.

HGSIL o HSIL o SIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion)

L’esame evidenzia lesioni di alto grado che includono displasie moderate o CIN2, in cui 2/3 delle cellule cervicali sono modificate, e displasie gravi o CIN3, nelle quali praticamente tutte le cellule sono modificate.

In questi casi, il protocollo prevede, oltre agli esami di approfondimento, che la paziente si sottoponga a conizzazione: un intervento chirurgico in anestesia locale, attraverso il quale si asportano le lesioni pretumorali più avanzate.

Carcinoma delle cellule squamose

L’esame evidenzia la presenza di cellule tumorali, che dovrebbe essere confermata attraverso la colposcopia e la biopsia. La terapia è più complessa (rispetto a quella dei casi precedenti) e dipende dalle caratteristiche del tumore, ad esempio l’invasività.

AGC-NOS (Atypical Glandular Cells Not Otherwise Specified)

L’esame evidenzia le anomalie delle cellule ghiandolari (endometriali, endocervicali o di cui non è possibile individuare la sede) e sono necessari gli esami di approfondimento per confermare questi risultati e valutare il da farsi.

AGC-Neoplastic (Verso Neoplasia Atypical Glandular Cells)

L’esame evidenzia modificazioni più marcate delle cellule ghiandolari e sono necessari gli esami di approfondimento, per valutare se ci sia già stata la progressione ad adenocarcinoma.

AIS (Adenocarcinoma In Situ) 

L’esame evidenzia la presenza di cellule ghiandolari tumorali negli strati più superficiali della parete cervicale. Questi risultati suggeriscono lo sviluppo di adenocarcinoma in situ (cioè, che non ha raggiunto gli astrati più profondi) ma devono essere confermati dagli esami di approfondimento.

Adenocarcinoma (endocervicale, endometriale, NOS)

In quest’ultimo caso, l’esame evidenzia la presenza di cellule ghiandolari tumorali negli strati più profondi, che molto probabilmente hanno dato origine a un adenocarcinoma endocervicale, endometriale o di cui non è possibile stabilire la sede; anche in questo caso sono necessari gli esami di approfondimento per avere un quadro più chiaro della situazione.

Ora che sappiamo cosa è, in cosa consiste e cosa significano le sigle presenti nei referti, siamo pronti per conoscere i vantaggi e i limiti del test di Papanicolaou.

I vantaggi del Pap test

Come visto in precedenza, il test di Papanicolaou permette di evidenziare, attraverso una procedura veloce e indolore per la paziente, eventuali anomalie nelle pareti cervicali da cui si possono sviluppare lesioni pretumorali (CIN1, CIN2 e CIN3) e tumorali (carcinomi e adenocarcinomi).

In questo modo, le cellule anomale possono essere rimosse prima che diano origine ai tumori oppure, qualora i tumori fossero già presenti, permetterebbe di scoprirli in tempo, aumentando le probabilità di guarigione.

Possiamo vederlo dai dati diffusi dall’Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQEHC). Da notare che la riduzione del rischio è maggiore nelle donne che, oltre a sottoporsi al test, si sono vaccinate contro l’HPV (il principale responsabile dei tumori cervicali).

Incidenza dei tumori della cervice e mortalità nelle donne non vaccinate e vaccinate.

Donne non vaccinate contro l’HPV

Che ricevono diagnosi di tumore: senza screening = 30/1000 con lo screening < 1/1000 Che muoiono di tumore: senza screening = 12/1000 con lo screening < 1/1000

Donne vaccinate contro l’HPV

Che ricevono diagnosi di tumore: senza screening = 10/1000 con lo screening < 1/1000 Che muoiono di tumore: senza screening = 4/1000 con lo screening < 1/1000

In Italia questi obiettivi vengono raggiunti richiamando le pazienti ogni tre anni, così da rilevare in tempo i tumori ma non le lesioni che potrebbero regredire spontaneamente, ottimizzando l’efficacia del test e minimizzando, al contempo, i costi per le visite.

Il target del Pap test

Al Pap test dovrebbero sottoporsi le donne tra 25 e 64 anni, perché hanno maggiori probabilità di sviluppare i tumori. A meno di non avere a che fare con casi particolari, quali: sieropositività, immunodepressione, esposizione al dietilstilbestrolo in utero o storia di CIN, eseguire il test al di fuori di questa fascia d’età è inutile, infatti:

• sotto i 25 anni, le infezioni da HPV regrediscono spontamentamente senza causare anomalie;
• sopra i 65 anni, nelle donne negative all’HPV il rischio di sviluppare i tumori cervicali è trascurabile.

All’esame possono e devono sottoporsi anche le donne:

• che usano la spirale uterina o assumono contraccettivi orali;
• in gravidanza o in menopausa;
• vaccinate contro l’HPV, perché i vaccini proteggono solo dai ceppi più pericolosi.

Il test, invece, è generalmente controindicato nelle donne vergini, perché il prelievo risulta molto complicato.

I limiti del test di Papanicolaou

Benché sia un esame importante e dall’efficacia comprovata, come emerge da revisioni sistematiche e metanalisi, il Pap test presenta dei limiti legati alla metodologia, benché il ricorso al Pap test in fase liquida (che prevede il trasferimento delle cellule in un liquido di lavaggio, anziché direttamente sul vetrino) e a un sistema di lettura computerizzato (il Pap-Net) renda il test più sensibile.

Ciò significa che ci sono buone probabilità che dia dei falsi negativi: infatti, da una revisione della Cochrane Collaboration, emerge che – su 20 donne ogni 1000 destinate a sviluppare lesioni cervicali – il Pap test riesca a individuarne solo 15 su 20; di conseguenza, le 5 donne a rischio non identificate dal test svilupperanno le lesioni pretumorali.

Nonostante ciò, il Pap test rimane un esame indispensabile nello screening dei tumori della cervice, soprattutto nelle donne tra i 25 e i 30 anni, nelle quali altri esami – come l’HPV test – non risulterebbero altrettanto efficaci.

Se avete trovato utile la guida al Pap test, vi consigliamo di leggere anche: “HPV test: la guida“. Alla prossima!

L’articolo ha uno scopo puramente illustrativo e non sostituisce il parere del medico.

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Bibliografia e sitografia

• Informed Health Online (2012). Cervical cancer: Screening and prevention.
• La clinica terapeutica (2016). The role of Pap test screening against cervical cancer: A systematic review and meta-analysis.
• StatPearls (2017). Papanicolaou Smear.
• Cochrane (2017). Human papillomavirus (HPV) test compared to the Papanicolaou (Pap) test to screen for cervical cancer.
• Gruppo italiano screening del cervicocarcinoma. Le sigle dello screening.
• Fondazione AIRC (qui e qui).
• Sito del Ministero della Salute.
• The digene HPV test: FAQ sulla displasia cervicale.
• Megazine della Fondazione Umberto Veronesi.