Proseguiamo il topic sulla transizione affrontando un argomento complesso e delicato, sul quale persistono ancora molti dubbi e pregiudizi.
Trattasi della Disforia di Genere, una sensazione di angoscia e disagio che può manifestarsi fin dalla più tenera età, quando alla percezione di sé come uomo, donna o altro, non corrispondono caratteristiche sessuali congrue. In questo caso, perciò, si dice che l’identità di genere non è in linea col sesso biologico dell’individuo (Atkinson and Russel, 2015).
Prima di scendere nei dettagli, però, ci sembra doveroso introdurre alcuni concetti di base, per capire appieno la questione. Approfondiamoli nel box!
Sesso biologico, identità di genere e ruolo di genere: non facciamo confusione!Queste espressioni, infatti, non possono essere usate indifferentemente, perché indicano concetti ben distinti fra loro. Vediamoli! Sesso biologicoIl sesso biologico è determinato dai genitali e dai cromosomi sessuali, nonché dagli ormoni prodotti dalle gonadi (estrogeni o androgeni). Più precisamente, si considera maschio assegnato un individuo dotato di attributi maschili e cromosomi sessuali XY; viceversa, si considera femmina assegnata una persona con attributi femminili e una coppia di cromosmi X (XX). Nelle persone definite intersessuali, invece, i cromosomi sessuali, i genitali e/o altri caratteri associati al sesso, non sono esclusivamente maschili o femminili. Essi, perciò, ricadono all’interno di uno spettro, ai cui estremi si collocano i sessi definiti tradizionali. Identità di genereIl concetto è stato introdotto nel 1964 da Stoller, ad indicare la percezione di sé come uomo, donna o genere alternativo (genderqueer), e inizia a strutturarsi intorno ai 3-4 anni per poi stabilizzarsi verso i 6-7 (SIAMS). Nella Disforia di Genere, dunque, il genere non è congruo al sesso, per cui può capitare che maschi assegnati si sentano donne, femmine assegnate si sentano uomini e così via. Ruolo di genereIdentifica il modo in cui si viene percepiti dagli altri, in base all’aspetto e al comportamento, ed è correlato alla società e al periodo storico nei quali si cresce. Pensiamo agli stereotipi secondo i quali le bambine dovrebbero giocare con le bambole perché è “da femmine”, mentre i bambini dovrebbero giocare con i modellini perché è “da maschi”. Come l’identità, dunque, anche il ruolo può divergere da quello attribuito ai sessi dalla società. L’immagine sottostante raffigura gli spettri del sesso, dell’identità e del ruolo di genere. Ciascuno di essi è rappresentato da una linea retta, definita continuum, ai cui estremi troviamo:
Alla domanda: “Dove ti piazzeresti in questi tre continuum?”, alcune persone si localizzano nelle posizioni intermedie:
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Ora che sono state introdotte le differenze tra sesso, identità e ruolo di genere, ci sono tutti gli elementi per proseguire la lettura. Seguiteci!
Disforia di genere: come riconoscerla? I criteri secondo il DSM-5
Nonostante sia inclusa nel DSM, ovvero il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, la Disforia di Genere non è una malattia mentale.
| Dopo le esortazioni della World Professional Association for Transgender Health (WPATH), infatti, nel 2013 l’espressione “Disforia di Genere” ha sostituito quella di “Disturbo dell’Identità di Genere”, oltre a essere inserita in una sezione a sé del DSM-5, separata dalle parafilie. |
Ma su quali elementi si basa la diagnosi? Nella sezione apposita del DSM-5, che potete trovare qui, sono elencati i criteri diagnostici per bambini, adolescenti e adulti. Vediamoli separatamente!
I criteri diagnostici in adulti e adolescenti
Il DSM-5 prevede due criteri principali: A (incongruenza tra sesso e genere) e B (sofferenza associata all’incongruenza). Vediamoli!
Criterio A
Si tratta dell’incongruenza tra identità di genere e sesso biologico. Oltre ad avere una durata minima di sei mesi, dovrebbe manifestarsi con almeno due dei seguenti criteri:
- incongruenza tra identità di genere e caratteri sessuali primari e/o secondari (oppure quelli secondari attesi nei preadolescenti);
- volontà di liberarsi dei caratteri sessuali primari e/o secondari (o evitare lo sviluppo di quelli secondari nei preadolescenti);
- brama per i caratteri sessuali primari e/o secondari del genere opposto;
- desiderio di essere trattato come membro del genere opposto o di uno alternativo;
- convinzione di avere le reazioni e i sentimenti tipici del genere opposto o di uno alternativo.
Criterio B
Sofferenza clinicamente significativa, che può compromettere le relazioni e le attività quotidiane.
I criteri diagnostici nei bambini
Per quanto riguarda i più piccoli, invece, il discorso si complica. Oltre ai criteri A e B visti in precedenza, infatti, dovrebbero essere presenti almeno sei tra i seguenti criteri, di cui uno dev’essere necessariamente il primo:
- incongruenza tra identità di genere e caratteri sessuali;
- voler indossare i vestiti del genere opposto;
- preferire i ruoli stereotipicamente attribuiti al genere opposto, quando si gioca “a fare finta di”;
- prediligere giochi stereotipicamente associati al genere opposto;
- forte rifiuto per giochi stereotipicamente associati al genere assegnato;
- preferire la compagnia degli amici di genere opposto;
- avversione marcata verso la propria anatomia sessuale;
- desiderare fortemente le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie del genere opposto.
A tal riguardo, è noto il caso della figlia naturale di Angelina Jolie e Brad Pitt, all’anagrafe Shiloh Jolie-Pitt.Classe 2006, Shiloh si sente un ragazzo, come ha affermato la stessa Jolie in un’intervista del 2010:
E ancora, il padre:
Recentemente, la vicenda è tornata alla ribalta a causa di una notizia falsa, secondo la quale Shiloh avrebbe iniziato la terapia ormonale (Corriere della Sera). |
Attenzione! La Disforia di Genere non dovrebbe essere confusa col Feticismo di Travestitismo, nel quale s’indossano i vestiti del genere opposto per raggiungere il piacere sessuale (RACGP).
Ma come mai alcune persone non si sentono a proprio agio col sesso assegnato alla nascita? È possibile stimare il problema? La risposta a questi, e altri interrogativi, nel prossimo paragrafo!
Epidemiologia del fenomeno
Diciamo subito che le conoscenze epidemiologiche sulla Disforia di Genere sono molto limitate. Ad oggi, infatti, non si conoscono le cause né la prevalenza del fenomeno, ma si possono fare solo ipotesi e stime approssimative, in base ai dati raccolti dai pochi studi a disposizione.
Disforia di genere: le cause ipotetiche
Secondo l’ipotesi più accreditata, sembra che i soggetti esposti a livelli alterati di testosterone, prima e dopo la nascita, abbiano maggiori probabilità di svilupparla (Biology of Sex Differences).
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Nelle femmine di ratto, ad esempio, si è visto che livelli elevati di testosterone non solo favorivano lo sviluppo di comportamenti maschili, ma aumentavano il volume del nucleo sessuale dimorfico dell’area preottica (NSD-APO), una struttura cerebrale il cui volume è inferiore nelle femmine. Viceversa, la castrazione dei ratti maschi (e quindi la riduzione dei livelli di testosterone) favoriva lo sviluppo di comportamenti femminili e riduceva le dimensioni del NSD-APO (Hines et al., 2015). |
E negli umani, invece?
Le evidenze, purtroppo, sono limitate e non derivano da soggetti in salute, bensì da quelli naturalmente esposti a livelli ormonali alterati, per via di malattie congenite (Biology of Sex Differences).
Ricordiamo, infatti, che la somministrazione di qualsiasi farmaco in gravidanza, a scopo sperimentale, è eticamente scorretta!
Gli effetti di queste alterazioni sono stati osservati in femmine assegnate affette da Iperplasia Surrenale Congenita (ISC), una patologia che aumenta i livelli di testosterone, e nei maschi assegnati affetti dalla Sindrome da Insensibilità agli Androgeni (SIA), che invece riduce la sensibilità dei tessuti all’ormone.
| Secondo alcuni studi, infatti, livelli elevati di testosterone aumenterebbero le probabilità di sviluppare: un’identità maschile nelle femmine assegnate e un’identità femminile nei maschi assegnati (Biology of Sex Differences). |
Come già sottolineato, tuttavia, queste evidenze sono tutt’altro che conclusive. Sono necessarie, quindi, indagini più rigorose per delucidarne i meccanismi.
Ma con quale frequenza si manifesta la Disforia di Genere? È un fenomeno diffuso? Scopriamolo!
Prevalenza della Disforia di Genere in età adulta
Anche in questo caso, non è possibile rispondere con certezza. Benché diversi studi epidemiologici siano stati condotti, infatti, la prevalenza della D.d.G. (cioè il numero di casi rilevati nella popolazione, in un dato periodo di tempo) è difficile da stimare, per via delle differenze culturali presenti tra i vari Paesi. Gli studi tendono a sottostimarla, perché considerano solamente le persone che si rivolgono ai centri e alle strutture specializzati nella gestione della D.d.G.: i transessuali (WPATH).
| I transessuali, trovandosi a disagio col sesso assegnato, intraprendono un percorso per riallinearlo all’identità di genere. La transizione, che può avvenire da maschio assegnato a femmina trans (male-to-female o MtF) oppure da femmina assegnata a maschio trans (female-to-male o FtM), però non necessariamente termina con la riassegnazione chirurgica del sesso, come vedremo più avanti. |
Nella realtà dei fatti, quindi, le persone coinvolte sono molte di più, ma non tutte intraprendono un percorso di transizione fisico. A esse si fa riferimento col termine transgender.
Ma chi sono i transgender?Il termine transgender fu coniato negli anni Novanta, per indicare le persone che rifiutano gli stereotipi imposti dalla società, riguardanti il sesso e il genere (Frontiers in Psychology). Si considerano transgender, quindi:
A tal proposito citiamo l’esperienza di Ruby Rose, star della serie televisiva Orange is the new black, che in un’intervista per Cosmopolitan ha dichiarato:
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Ma ora vediamo un po’ di numeri!
Nel sito ufficiale della SIAMS, che trovate qui, sono riportate le stime effettuate da Cuypere e colleghi.
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In base ai dati a disposizione, derivanti dagli studi effettuati nel corso di 39 anni, i ricercatori hanno stimato una prevalenza di:
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Questi dati si riferiscono alla popolazione adulta. Ma qual è la prevalenza tra i più giovani? Scopriamolo!
Epidemiologia nell’infanzia e nell’adolescenza
Come accennato in partenza, il problema non riguarda solo gli adulti ma può manifestarsi anche nei bambini e negli adolescenti. Ricordiamo, infatti, che l’identità di genere si struttura e consolida dai 3-4 anni ai 6-7 anni; di conseguenza, è prevedibile che la Disforia di Genere si possa manifestare anche in età prescolare. Nei più giovani, però, il fenomeno è diverso da quello riscontrato negli adulti, per via del processo di sviluppo (fisico, psicologico e sessuale) più rapido e marcato. Ed è diverso persino tra bambini e adolescenti, come ci apprestiamo a descrivere.
Differenze in base all’età e al sesso assegnato
Una prima differenza riguarda la prevalenza tra i sessi assegnati (WPATH).
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La Disforia di Genere, infatti:
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Differenze di persistenza in età adulta
Una seconda differenza riguarda la persistenza della D.d.G. in età adulta, che non è inevitabile nei bambini (WPATH).
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Gli studi di controllo sui bambini, infatti, dimostrano che la persistenza della condizione è del:
La percentuale tra gli adolescenti, invece, è più alta, come evidenziato da uno studio nel quale, dei 70 partecipanti, tutti hanno intrapreso il percorso di transizione. |
Arrivati a questo punto, tuttavia, una domanda sorge spontanea: come si affronta la Disforia di Genere? La risposta nel prossimo paragrafo!
Come si gestisce la Disforia di Genere?
Abbiamo già avuto modo di constatare quanto sia complessa questa condizione. Tuttavia, rivolgendosi ai centri e alle strutture specializzati, ci sono ottime probabilità di uscirne vincenti.
| Nella penisola, infatti, sono presenti centri e strutture pubbliche, che prendono in carico gli assistiti dall’inizio alla fine del percorso. Queste strutture, nelle quali operano psicologi, endocrinologi e chirurghi, adottano i protocolli dell’Osservatorio Nazionale sull’Identità di Genere (ONIG), basati sulle Linee Guida della World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Ricordiamo che quest’ultima è la più importante società scientifica del settore. |
Attraverso una combinazione di psicoterapia, farmacoterapia e chirurgia, dunque, gli specialisti mirano a ridurre l’angoscia, tratto distintivo e altamente disfunzionale della Disforia di Genere. Il trattamento è altamente personalizzato, perché ciò che può andar bene a uno può non andar bene a un altro.
Ci sono persone, ad esempio, che hanno bisogno sia degli ormoni, sia della chirurgia per stare bene, alcune di una delle due; per altre, invece, è sufficiente cambiare il ruolo di genere, come nel caso succitato di Ruby Rose. Detto ciò, vediamo in maniera più dettagliata le varie terapie!
Psicoterapia
La psicoterapia è fondamentale nella gestione dell Disforia di Genere. Oltre a supportare gli assistiti e le famiglie durante la transizione, infatti, ha l’obiettivo di ridurre lo stress cui sono cronicamente esposti i transgender e la possibilità di sviluppare malattie psichiatriche.
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Il minority stress, ovvero lo stress causato da discriminazioni, atti di bullismo, abusi fisici o psicologici dettati da transfobia, infatti, aumenta il rischio di sviluppare:
Si stima, inoltre, che circa il 40% degli FtM e il 20% delle MtF tenti il suicidio (Frontiers in psychology). |
La psicoterapia, quindi, riduce lo stress prima, durante e dopo la transizione degli assistiti, aumentando l’esito di successo della transizione.
Terapia ormonale
L’assunzione di ormoni possiede scopi differenti in base all’età, infatti:
- nei preadolescenti ritarda la pubertà, che riprenderà il suo corso una volta sospesa l’assunzione;
- nei maggiorenni, invece, femminilizza o mascolinizza il corpo, producendo cambiamenti non sempre reversibili.
Dopo questa premessa, dunque, vediamo in maggior dettaglio le due tipologie di terapia!
Sospensione della pubertà nei preadolescenti
È necessaria sia per far riflettere più a lungo i piccoli pazienti sulla loro non conformità di genere, sia per interrompere lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, come seno e barba, facilitando la transizione qualora si prosegua il percorso.
Chi è il candidato ideale per il trattamento?
Possono sottoporsi al trattamento gli assistiti con Disforia di Genere intensa e duratura, che abbiano raggiunto la preadolescenza. Questo, infatti, è il periodo in cui si accennano i cambiamenti fisici e avviene tra i 12 e i 13 anni. Benché in alcuni possa iniziare precocemente, già a 9 anni, la terapia ormonale è sconsigliata, perché non esistono dati riguardanti la sicurezza e l’efficacia sotto i 12 anni.
Quali farmaci si usano?
I farmaci utilizzati a tale scopo sono gli analoghi del GnRH, che sopprimono la secrezione degli ormoni sessuali (androgeni ed estrogeni), responsabili dello sviluppo dei caratteri maschili e femminili.
Ma cos’è il GnRH?Il GnRH, secreto dai neuroni ipotalamici, è un ormone stimolante il rilascio di gonadotropine (FSH e LH) dalla ghiandola ipofisaria. Queste ultime, a loro volta, sono degli ormoni che:
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Ebbene, modificando la struttura del GnRH, gli studiosi hanno ottenuto delle molecole che, per la loro somiglianza, riescono a interagire coi recettori dell’ormone, inibendone tuttavia gli effetti.
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Gli analoghi del GnRH rappresentano una prima scelta per sopprimere la pubertà, perché sono efficaci e sicuri. Durante la loro assunzione, che può protrarsi per qualche anno, è necessario monitorare i piccoli pazienti per accorgersi di eventuali anomalie della crescita ossea.
Terapia con ormoni sessuali
Gli ormoni sessuali maschili (androgeni) e femminili (estrogeni) producono dei cambiamenti fisici parzialmente reversibili. Affinché si possano assumere, quindi, è necessario superare una visita psicologica, attestante la capacità di prendere decisioni informate.
Terapia femminilizzante
Determina la femminilizzazione corporea e prevede l’assunzione di un estrogeno (etinilestradiolo) per via orale o transdermica, combinato con un antiandrogeno (solitamente spironolattone o ciproterone acetato) per via orale, per ridurne gli effetti indesiderati. Qui di seguito riportiamo gli effetti della terapia.
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Terapia mascolinizzante
Induce la mascolinizzazione del corpo e consiste nella somministrazione di testosterone, per via intramuscolare o transdermica. Assunto per via orale, infatti, l’ormone ha dimostrato un’efficacia inferiore. Qui di seguito riportiamo gli effetti della terapia.
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Ma le terapie con androgeni ed estrogeni sono sicure?
Come tutte le altre terapie, quelle con androgeni o estrogeni, non sono prive di rischi. Qui di seguito riportiamo quelli più probabili.
| Rischi probabilmente aumentati dalla terapia con estrogeni |
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| Rischi probabilmente aumentati dalla terapia con androgeni |
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Chirurgia ricostruttiva ed estetica
Si tratta dell’ultima tappa del percorso, della quale non tutti sentono il bisogno, e determina cambiamenti irreversibili. Perciò è necessario superare una visita psicologica, attestante la capacità di prendere decisioni informate, per potervisi sottoporre. Ma non solo: il paziente dovrà vivere per almeno un anno nel ruolo congruente all’identità di genere, per essere pienamente consapevole delle sfide e delle difficoltà sociali e individuali, cui sarà continuamente sottoposto. Detto ciò, vediamo le diverse tipologie d’intervento!
Interventi chirurgici MtF
Iniziamo dalle operazioni cui possono sottoporsi i pazienti che transitano dal sesso maschile a quello femminile.
Chirurgia del seno e del torace
Si tratta della mastoplastica additiva, cioè l’aumento del seno, che può avvenire attraverso:
- l’impianto di protesi;
- il lipofilling, cioè l’iniezione di grasso prelevato dallo stesso paziente.
È consigliata la terapia con estrogeni nell’anno precedente l’operazione, per ottimizzare i risultati estetici. Tra le possibili complicazioni vi sono infezioni e fibrosi.
Chirurgia genitale
Consiste nell’asportazione di pene e testicoli e nella ricostruzione di vagina, clitoride e labbra. Tra le possibili complicazioni vi sono:
- necrosi della neovagina e delle labbra;
- canali di collegamento (fistole) tra vescica o intestino e neovagina;
- restringimento (stenosi) dell’uretra;
- neovagina troppo corta per il coito.
Altri tipi d’intervento
Si tratta d’interventi estetici volti a migliorare l’aspetto dell’assistito e, quindi, l’autostima e il benessere psicologico:
- femminilizzazione del volto;
- operazione alle corde vocali;
- riduzione della cartilagine tiroidea (il pomo d’Adamo);
- trapianto di capelli.
Interventi chirurgici FtM
Vediamo, infine, gli interventi cui si possono sottoporre i pazienti che transitano dal sesso femminile a quello maschile.
Chirurgia del seno e del torace
Si tratta della mastectomia (l’asportazione del seno e della pelle che lo riveste) e della ricostruzione del torace. Tra le possibili complicazioni vi sono:
- necrosi dei capezzoli;
- irregolarità dei contorni;
- antiestetiche cicatrici.
Chirurgia genitale
Prevede l’asportazione di utero e ovaie, seguita dalla ricostruzione di pene, testicoli e scroto, il tutto da eseguire in due fasi. È consigliata la terapia con androgeni nell’anno precedente l’operazione, per sospendere le mestruazioni. Tra le possibili complicazioni vi sono:
- occasionalmente necrosi del neofallo;
- fistole e stenosi dell’uretra.
Altri tipi d’intervento
In ultimo, gli assistiti possono sottoporsi a:
- operazione alle corde vocali (rara);
- impianto di protesi pettorali;
- liposuzione e lipofilling.
Per maggiori dettagli sulla riattribuzione chirurgica del sesso, vi rimandiamo al sito ufficiale della SIAMS.
Basta un click qui!
Bene, cari lettori, per oggi questo è tutto. È stato un lungo viaggio, ne siamo ben consapevoli, ma non poteva essere diversamente, vista la complessità dell’argomento. Vi diamo l’appuntamento a domani, per un altro articolo a tema transizione. Non mancate!
Le informazioni riportate hanno uno scopo puramente illustrativo. Per qualsiasi dubbio o curiosità, rivolgetevi al vostro medico o ai centri specializzati.
Bibliografia e sitografia
Per maggiori approfondimenti, vi consigliamo la lettura delle fonti utilizzate.
- Sezione sulla Disforia di Genere del DSM-5.
- Standard of care (WPATH).
- Gender dysphoria (RACGP).
- Navigating Diversity (AGA).
- Frontiers in psychology (2015). Sexual orientation and gender identity: review of concepts, controversies and their relation to psychopathology classification systems. C. Moleiro and N. Pinto.
- Biology of Sex Dfferences (2015). Early androgen exposure and human gender development. M. Hines, M. Constantinescu and D. Spencer.
- Disforie di genere – Epidemiologia e inquadramento diagnostico e psicoterapeutico (SIAMS).
- Analoghi del GnRH: agonisti e antagonisti a cura di G. Scarselli, C. Comparetto e M. E. Coccia.
- Intervista a Ruby Rose su Cosmopolitan.
- Articolo su Shiloh Jolie-Pitt de Il corriere della Sera.
Classe 1987, una laurea in Farmacia e la passione per la divulgazione scientifica. Con Virginia Taddei e Annalisa Ardesi ho fondato Inchiostro Virtuale, attraverso il quale vi coinvolgerò nelle tematiche a me più care: quelle inerenti alla salute e al benessere.
Per contattarmi mandate una mail a j.zanza@inchiostrovirtuale.it
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